A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que franquia e
coparticipação são mecanismos financeiros de regulação já existentes e
amplamente usados pelo mercado de planos de saúde. Atualmente, cerca de
50% dos beneficiários possuem contrato com um desses mecanismos. A
coparticipação é o valor devido à operadora em razão da realização de um
procedimento ou evento em saúde. A franquia é o valor estabelecido no
contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade
de cobertura. Esses mecanismos são opcionais, ou seja, o consumidor pode
optar ou não pelo plano com essas características.
Atualmente, as regras que gerem estes mecanismos, previstas na Resolução
do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) n° 08, de 3 de novembro de 1998,
são genéricas e abertas, e não preveem claramente quais são as condições,
os critérios e os limites para aplicação destes mecanismos. Por essa razão, a
ANS está elaborando uma proposta de normativo (que ainda está em
discussão) a fim de atualizar a regulação sobre o tema,
estabelecendo limites e parâmetros para aplicação desses mecanismos.
Dessa forma, visa suprir lacunas existentes na legislação e garantir maior
clareza, segurança jurídica e previsibilidade aos consumidores, bem como maior
equilíbrio ao mercado, contribuindo, assim, para sua sustentabilidade, ao
promover o uso racional dos serviços de saúde e combater os desperdícios
de recursos.
A proposta de normativo prevê o estabelecimento de limites mensal e
anual, a serem observados pelas operadoras na cobrança, visando proteger a
exposição financeira do beneficiário; isenção da incidência de coparticipação
e/ou franquia em diversos procedimentos; disponibilização de informações
detalhadas no contrato com a operadora, bem como no Portal de Informações
do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), área com acesso restrito
do beneficiário; entre outras regras. Contudo, como se trata de uma
proposta que ainda está em discussão, é possível que ajustes ainda sejam
feitos. A proposta de Resolução Normativa está sendo discutida pela
Diretoria Colegiada da ANS e a expectativa é que possa entrar em vigor
entre o final do ano de 2018 e o início do ano de 2019.
Para ter acesso ao
material proposto em Audiência Pública, clique aqui.