A Justiça tem admitido o cancelamento de contratos de planos de saúde de empresas e usuários que cometeram fraudes. São comuns uso de carteirinhas por terceiros, pedidos de reembolso de consultas e exames não realizados, além de insumos não utilizados, e a apresentação de falsos vínculos de emprego em planos coletivos. A conta é alta: R$ 27,8 bilhões foram consumidos indevidamente por fraudes em contas hospitalares e desperdícios com procedimentos desnecessários em 2017, segundo levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Pela Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656, de 1998), os contratos só podem ser encerrados por dois motivos. Um deles é fraude. Está no artigo 13, inciso II. O outro é inadimplência – o não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, em um ano. Quando detectada uma fraude, o plano normalmente notifica o contratante para cancelar o contrato de prestação de serviços. Em  alguns casos, porém, empresas têm entrado na Justiça contra a medida, que tem sido confirmada após a apresentação de provas das ilegalidades cometidas.

Uma fraude comum, segundo os planos, é a indicação de beneficiário sem vínculo empregatício com o contratante. Um caso foi julgado recentemente pela 7ª Vara Cível de São Paulo. A juíza Claudia Carneiro Calbucci Renaux negou pedido de uma empresa de desenvolvimento humano que buscava a continuidade de contrato com a Amil.

“As fraudes no sistema de saúde oneram as despesas, pressionam a inflação médica e prejudicam todos os beneficiários”, afirma Fabrizio Tancredo, diretor jurídico da Amil. De acordo com ele, a empresa decidiu  combater mais incisivamente as más práticas em saúde nos dois últimos anos. Ao todo, 400 funcionários estão alocados em áreas estratégicas para o combate às fraudes, aos erros, aos abusos e aos desperdícios.

Em 2017, a Amil lançou canais oficiais de denúncias. Entre 2018 e 2019, foram recebidas 11.500 denúncias e 1.242 fraudes foram confirmadas. O sistema Amil computa, anualmente, mais de 98 milhões de consultas, exames, internações e procedimentos odontológicos, realizados por aproximadamente 6,2 milhões de beneficiários. Para evitar a ocorrência de fraudes, afirma Reinaldo Scheibe, presidente da Abramge, empresas têm investido principalmente em tecnologias, como o uso de biometria facial ou digital para autorizar determinados serviços ou a utilização de aplicativos que comprovam que realmente o beneficiário está no hospital, laboratório ou no consultório alegado, com a emissão de um código via mensagem de celular.